【柳氏医派】柳少逸： 论三焦辨证与水肿病的证治（上）
论三焦辨证与水肿病的证治（上）
概说：三焦为五脏六腑的重要组成部分，然而大、中专教材《中医诊断学》中，“脏腑辨证”一节未见“三焦辨证”的内容。而“三焦辨证”则由热病辨证衍生出狭义的三焦辨证而替代，这易让人们产生此即广义“三焦辨证”的误解。本文先从三焦在脏腑经络中的地位为切入点，继而从“三焦者，决渎之官，水道出焉”，谈“三焦辨证”在水肿病证治中的应用。
“故圣人为之脉法，以起度量，立规矩，悬权衡，案绳墨，调阴阳，别人之脉各名之，与天地相应，参合于人，故乃别百病以异之。”此言乃《史记·扁鹊仓公列传》中仓公淳于意回答皇上医家诊病的要点。此处仓公所讲的“圣人脉法”，即诊法，指的是扁鹊的诊病技术。《传》中尚有“扁鹊虽言若是，然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参以人动静与息相应，乃可以论”的论述。由此可知，扁鹊医学具有四诊合参、辨证论治的学术特点，此乃“辨证论治”最早的文献资料。由此可见：辨证是在四诊、八纲的基础上，把疾病过程中具有规律性的一系列证候，系统地进行叙述作为识别疾病，探求病因，审查病机，确定病位和疾病发展趋势的一种诊断方法。故“辨证论治”是中医学有别于其它医学的一重要的学术特色。从而在《中医诊断学》中，“辨证”为一重大章节。
“三焦”作为“五脏六腑”中一重要脏器，在《中医诊断学》“脏腑辨证”一章中却未有内容。只在“经络辨证”中有“手少阳三焦经病证”一节。对热病的辨证，《讲义》中继“六经辨证”、“卫气营血辨证”之后，有“三焦辨证”的专节。此处的三焦辨证，是清·吴鞠通在《温病条辨》中用以论治温病的辨证方法。它是依据《黄帝内经》关于三焦所属部位的概念，将人体躯干所隶属的脏器，划分为上、中、下三个部分。从咽喉至胸膈属上焦；脘腹属中焦；少腹及二阴属下焦。是在《伤寒论》六经分证及叶天士卫气营血分证的基础上，结合温病传变的特点而总结出来的。所以吴氏之三焦辨证是结合运用了卫气营血的理论，着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化、证候特点及其传变。由此可见，《讲义》中吴氏的“三焦辨证”，是在《黄帝内经》三焦所属部位的概念的基础上，衍生出一种对“热病”辨证模式，当属狭义的“三焦辨证”范畴，本文试以水肿病的证治为例，谈一下广义三焦辨证”在脏腑辨证中的地位。
一、从“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通”，论三焦在脏腑经络中的地位。
《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢；太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”太阳主表，是敷布阳气卫于外，故为开；阳明主里，受纳阳气以援内脏，故为合；少阳居于半表半里之间，转枢内外，故为枢。太阳之开，阳明之合，全赖少阳之枢。故足太阳膀胱得此枢而水道通调，手太阳小肠得此枢而食物变化，能通能变谓之开。足阳明胃得此枢而阳气含纳，手阳明大肠得此枢而阳气收藏，能纳能收谓之合。因太阴施布阴气以灌四周，故为开；厥阴受纳阴气以归于内，故为合；少阴为心肾，心藏神，肾藏精，心与肾合则交泰，离则两伤，故少阴为性命之枢。太阴之开，厥阴之合，全赖少阴之枢。故足太阴脾得此枢而运化精微以升于上，手太阴肺得此枢而水精四布以降于下，能升能降谓之开。足厥阴肝得此枢而阴血赖以藏，手厥阴心包络得此枢阴血赖以生，能藏能生谓之合。故开者所以司动静之基，合者所以执禁锢之权，枢者所以主转动之微。
阴阳互根，阴阳之根同于肾。肾中元阳，又称命门之火，且为少阳相火之源，故少阳之根出于肾，《灵枢·本输》篇有“少阳属肾”之说。元阳闭藏即是少阴，元阳活动即是少阳。一静一动，一体一用，体之枢在少阴，用之枢在少阳。元阳为全身动力的根源，《难经》称元阳“为五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之源。”《慎斋遗书》认为：“枢机有二，一者两肾中间一阳藏处，命门是也”，为“人身之枢也”。
人体开合、升降、出入之枢，不动在少阴，动在少阳，故《黄帝内经》云：“凡十一脏取决于胆也”，“胆者，中正之官，决断出焉。”少阳内联三阴，外出二阳，为入病之门户，出病之道路。少阳在足为胆，脏腑活动均听从胆的决断；在手为三焦，三焦分属胸腹，是水谷出入的道路，其经脉布膻中，散络于心包，总司人的气化活动，三焦主少阳相火，导引命门原气和胃气分布周身：上焦心肺一气一血，赖宗气之敷布；下焦肝肾一洩一藏，赖元气之蒸腾；中焦脾胃一升一降，赖中气之转输。故《难经》称三焦为“原气之别使，主持诸气”，为“水谷之道路，气之所始终。”《中藏经》称：“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”因胆司决断，三焦通达，关键是阳动。故《慎斋遗书》云：“少阴肾，天一所生，为三阴初入之处。少阴者，阴之枢也。由少阴而入，则为厥阴；由厥阴而进，则为太阴。太阴，阴之至也。阴极而阳生，阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也，由少阳而阳明，由阳明而太阳，太阳为阳之极，而又转入于阴，则少阴少阳，乃阴阳初入之枢，枢者如门户之枢也。阴必从阳，故三阴之出入，亦在少阳，阴之不利，由阳之不利，所以阴以阳为主也。”故以上论述，当为广义“三焦辨证”之基原。
（未完待续）
【注】本文选自柳少逸《柳少逸肾病研究发微》。
